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ADHD的診斷十分複雜，且孩子多多少少都有以下的行為出現，故此檢測結果僅供初步參考，正確診斷仍需由醫師作進一步的縝密評估。

基本資料
以下資料打*為必填欄位
*您和受測者的關係：
自己 　 父母 　 在家照護者 　 教師
醫護人員 　 　 　 　
*地區：
台灣地區以外，不用繼續填縣市資料
受測者基本資料
性別： 男 女
年齡：
1. 0-6歲 　 2. 7-12歲 　 3. 13-15歲
4. 16-18歲 　 5. 18-25歲 　 6. 25歲以上
教育程度：
1. 國小 　 2. 國中 　 3. 高中職
4. 大專院校 　 5. 碩博士 　 　 　
目前就業情況：
1. 學生 　 2. 全職上班 　 3. 兼職 　 4. 待業中
5. 家管 　 6. 其他
是否曾到醫院診斷：
1. 是 　 2. 否
　
兒童青少年精神科(心智科) 　 一般精神科
小兒神經科 　 復健科 (可複選)
是否曾接受過治療：
1. 是 　 2. 否
　
藥物 　 行為 　 感覺統合
其他(可複選)
　
　
表一 注意力缺失症狀
依美國精神科學會DSM-IV的臨床診斷標準 發生頻率
注意力缺失症狀 從不 很少 有時 經常
1. 無法注意到小細節或粗心大意使學校功課、工作或其他活動發生錯誤
2. 在工作或遊戲活動中無法持續維持注意力
3. 和別人說話時似乎沒在聽
4. 無法完成老師或家長交辦事務，包括學校課業、家事等
5. 缺乏組織能力
6. 常避免不喜歡或拒絕參與需持續使用腦力的工作。如：學校工作或家庭作業
7. 容易遺失或忘記了工作或遊戲所學的東西。如：玩具、鉛筆、書等。
8. 容易被外界刺激所吸引
9. 容易忘記每日常規活動，需他人時常提醒
上述注意力缺失/不足的狀況是否有持續約六個月以上 是 否
表二 過動/衝動的症狀
依美國精神科學會DSM-IV的臨床診斷標準 發生頻率
過動/衝動的症狀 從不 很少 有時 經常
1. 在座位上無法安靜地坐著‚身體扭來扭去
2. 在課堂中常離席，坐不住
3. 在教室或活動場合中不適宜地跑‚跳及爬高等
4. 無法安靜地參與遊戲及休閒活動
5. 不停地動 (很像發動的馬達)
6. 話多 (經常不間斷地持續地說話)
7. 問題尚未問完前，便搶先答題
8. 不能輪流等待 (在需輪流的地方‚無法耐心地等待)
9. 常中斷或干擾其他人‚如: 插嘴或打斷別人的遊戲
上述 過動/衝動的狀況是否有持續約六個月以上 是 否
　
　
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